Medical Aid — Ummat Ki Khidmat Foundation

1. रुग्णाची माहिती / Patient details

रुग्णाचे नाव / Patient's name *

वय / Age

मोबाईल नं. / Mobile number *

तालुका / Taluka *

आधार क्रमांक / Aadhaar number *

ई-मेल / Email (optional)

पत्ता / Address (optional)

2. उपचाराची माहिती / Treatment details

रुग्णालयाचे नाव / Hospital name *

शहर / City (optional)

डॉक्टरांचे नाव / Treating doctor (optional)

अंदाजित खर्च (रु.) / Estimated cost (₹, optional)

मदतीची गरज का आहे? / Why is assistance needed? *

3. शिफारस करणारे / Recommendations

Two people who can vouch for this request. The first is required; the second is optional. We may contact them on WhatsApp.

शिफारस १ — नाव / Recommender 1 — name *

शिफारस १ — मोबाईल / Recommender 1 — mobile *

शिफारस २ — नाव / Recommender 2 — name (optional)

शिफारस २ — मोबाईल / Recommender 2 — mobile (optional)

कागदपत्रे जोडा / Attach documents

JPG, PNG किंवा PDF · प्रत्येकी ५ MB पर्यंत. / JPG, PNG or PDF, up to 5 MB each. Items marked * are required.

आधार कार्ड / Aadhaar card *

रेशन कार्ड / उत्पन्नाचा दाखला / Ration card or income certificate *

अलीकडील प्रिस्क्रिप्शन / Recent hospital prescription *

मी घोषित करतो/करते की वरील सर्व माहिती खरी व सत्य आहे व माझी आर्थिक परिस्थिती मर्यादित आहे. / I declare the above information is true and that my financial situation is limited.

Request for Medical Aid

1. रुग्णाची माहिती / Patient details

2. उपचाराची माहिती / Treatment details

3. शिफारस करणारे / Recommendations

कागदपत्रे जोडा / Attach documents