Diagnostic Assistance — Ummat Ki Khidmat Foundation

१. रुग्णाची माहिती / Patient details

रुग्णाचे संपूर्ण नाव / Patient's full name *

वय / Age

लिंग / Gender

मोबाईल नं. / Mobile number *

ई-मेल / Email (optional)

आधार कार्ड क्रमांक / Aadhaar number *

तालुका / Taluka *

पत्ता / Address

गाव / शहर / Village or city

जिल्हा / District

पिनकोड / Pincode

२. कुटुंबाची माहिती / Family details

वडील / पतीचे नाव / Father's or husband's name

व्यवसाय / Occupation

कुटुंबातील सदस्य संख्या / Family members

कुटुंबाचे वार्षिक उत्पन्न (रु.) / Annual family income (₹)

रुग्णाची श्रेणी / Patient category

कागदपत्रे जोडा / Attach documents

JPG, PNG किंवा PDF · प्रत्येकी ५ MB पर्यंत. / JPG, PNG or PDF, up to 5 MB each. Items marked * are required.

आधार कार्ड / Aadhaar card *

रेशन कार्ड / उत्पन्नाचा दाखला / Ration card or income certificate *

डॉक्टरांचे प्रिस्क्रिप्शन / Doctor's prescription *

हॉस्पिटल खर्चाचे अंदाजपत्रक / Hospital cost estimate

संबंधित तपासणी अहवाल / Relevant test reports

मी घोषित करतो/करते की वरील सर्व माहिती खरी व सत्य आहे. उपचाराच्या एकूण खर्चापैकी ५०% रक्कम मी स्वतः भरण्यास तयार आहे. / I declare the above information is true, and I am ready to pay 50% of the total cost myself.

वैद्यकीय सहाय्यता विनंती अर्ज

१. रुग्णाची माहिती / Patient details

२. कुटुंबाची माहिती / Family details

३. आजार व तपासणी / Illness & test

कागदपत्रे जोडा / Attach documents

कृपया काही काळाने अर्ज करा / Please apply again later